Бинокулярное зрение: что это такое и как возникает?
Над статьей доктора Елмановой Ирины Витальевны работали литературный редактор Маргарита Тихонова, научный редактор Сергей Федосов
Дата публикации 3 апреля 2019Обновлено 26 апреля 2021
Амблиопия или «ленивый глаз» — серьёзное ухудшение зрительных функций одного или обоих глаз, связанное с неадекватной или аномальной стимуляцией зрительной системы в период критического раннего развития зрения.
Данная патология формируется исключительно в раннем детстве. В США распространенность амблиопии оценивается, как 2-5%.[1]
Под «критическим» или «чувствительным» периодом понимаются временные рамки, в пределах которых зрительная система, особенно зрительные отделы коры головного мозга, сохраняет пластичность. Процесс развития и совершенствования зрительной системы продолжается до 6-9 лет.
Хотя, если быть точнее, для каждой специфической зрительной функции характерны свои критические периоды. В этот отрезок времени нормальное развитие зрения зависит от адекватного «зрительного опыта». Нарушения, возникающие в критический период, могут спровоцировать возникновение существенных пороков развития как на структурном, так и на функциональном уровне.
После того, как критический период пройден, успешно вылечить амблиопию трудно или даже невозможно.
Факторы риска развития амблиопии:
- задержка развития и некоторые наследственные заболевания (например, синдром Дауна);
- отягощённая наследственность по косоглазию, аномалиям рефракции, врождённой катаракте и т. д.;
- недоношенность.
Перечисленные факторы увеличивают риск развития амблиопии у ребёнка в 2-6 раз.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
При амблиопии нарушаются различные параметры зрительных функций:
- острота зрения;
- бинокулярное зрение и объёмная острота зрения;
- контрастная чувствительность;
- пространственная локализация;
- восприятие движения.
Чаще всего амблиопия связана с косоглазием. В подобном случае использовать два глаза одновременно невозможно без значительного нарушения зрения или двоения. В связи с этим изображение, полученное одним глазом, подавляет увиденное другим глазом.
И если для фиксации взора ребёнок использует в основном один определённый глаз, а зрительная функция другого глаза хронически подавлена, то на недоминирующем глазу может появиться амблиопия (например, значительно снизится острота зрения «пассивного» глаза).
И хотя подавление возникает как адаптивная и компенсаторная реакция, необходимая для избежания двоения увиденного, амблиопия становится его тяжёлым последствием.
Одностороннее снижение остроты зрения можно заподозрить при различии зрительной функции двух глаз. Для этого не обязательно прибегать к количественной оценке остроты зрения — весьма эффективной проверкой будет являться проба на предпочтительную фиксацию.
У детей с явным косоглазием на амблиопию недоминирующего глаза указывает отсутствие изменения фиксации взора между двумя глазами.
Так, на первом снимке для фиксации ребёнок использует левый глаз, на втором — правый. Подобная смена фиксации является надёжным признаком, исключающим наличие амблиопии у ребёнка с косоглазием.
Чтобы обнаружить признаки амблиопии у детей без выраженного косоглазия, нужно попытаться вызвать вертикальное косоглазие. Для этого перед одним глазом устанавливают призму 10-20 диоптрий основанием книзу.
Если косоглазие не удалось спровоцировать или же фиксация одним глазом не поддерживается, то это будет свидетельствовать о наличии амблиопии. Аналогичное заключение можно сделать, если ребёнок явно протестует против закрытия одного глаза и ведёт себя спокойно при закрытии другого.
При этом острота зрения того глаза, который ребёнок позволяет закрывать, снижена.
О зрительных функциях у неговорящих детей можно косвенно судить по электрофизиологическому исследованию (зрительные вызванные потенциалы).
Анизометропическая амблиопия (возникает при разной преломляющей способности глаз) чаще всего бессимптомна, поэтому выявление таких случаев чаще всего зависит от эффективности скрининговых обследований.
В связи с отсутствием таких выраженных симптомов, как косоглазие или птоз, средний возраст выявления такой амблиопии составляет 5-6 лет — именно в этом возрасте начинают проводить школьные программы скрининга.
Чтобы понять патогенез амблиопии, необходимо знать путь зрительного анализатора, который позволяет воспринимать и анализировать все зрительные раздражения.
После того как зрительный стимул попадает на сетчатку глаза, импульс от фоторецепторов по ганглионарным нервным клеткам идёт через зрительный нерв в хиазму, где зрительные пути частично перекрещиваются.
После перекреста начинаются зрительные тракты, которые заканчиваются в латеральном коленчатом теле таламуса. Большая часть волокон из таламуса идёт в составе зрительной радиации в первичную зрительную кору — область V1, которая расположена в затылочной доле головного мозга.
Все эти связи имеют строгую топографическую организацию, т. е. каждая предшествующая структура последовательно проецируется на следующую.
Корковые слои первичной зрительной коры состоят из групп клеток, получивших название «колонки глазодоминантности». Клетки в составе этих колонок реагируют на определённые зрительные раздражители. Кроме того, каждый такой столбец больше реагирует на стимул, идущий от правого или левого глаза. Далее информация передаётся в другие отделы зрительной коры для последующей обработки.
Формирование колонок глазодоминантности зависит как от правильной анатомии зрительного анализатора, сформированной ещё внутриутробно, так и от адекватного зрительного опыта. Синаптические связи между глазом и мозгом либо усиливаются за счёт взаимосвязанной активности, либо ослабевают из-за невзаимосвязанной активности.
При рождении фовеальные колбочки сетчатки глаза, которые отвечают за преобразование светового раздражения в нервное возбуждение, только начинают свою дифференцировку. Их развитие активно протекает в течение первых 24 месяцев жизни ребёнка и продолжается в течение всего критического периода развития.
Монокулярная депривация (когда один глаз полностью «выключен» из зрения) в критический период развития приводит к выраженному уменьшению представительства поражённого глаза в области первичной зрительной коры и увеличению представительства здорового глаза.
Если во время критического периода развития на зрительную систему воздействуют такие факторы, как нечёткий зрительный стимул или отсутствие бинокулярного зрения, то острота зрения будет прогрессивно снижаться.
Этот процесс будет продолжаться до конца критического периода, после чего острота зрения стабилизируется.
При изометропической амблиопии (когда дефект преломления одинаков на каждом глазу) размытое изображение присутствует на обеих сетчатках. Возникающий размытый образ нарушает нормальное нейрофизиологическое развитие зрительной системы. Это приводит к тому, что даже при устранении дефекта преломления размытость изображения сохраняется.
При анизометропической амблиопии (когда размытый зрительный образ поступает только от одного глаза) нарушается развитие зрительного анализатора только поражённого глаза. Со временем зрительная система начинает активно подавлять размытое изображение, вызывая пространственные изменения в колонках глазодоминантности, что и приводит к потере остроты зрения и нарушениям бинокулярного зрения.
В случае дисбинокулярной амблиопии (вызванной косоглазием) центральные участки сетчаток получают различную зрительную информацию. В результате изображение от отклонённого глаза подавляется.
Длительно существующее отклонение глаза приводит к анатомо-функциональным изменениям зрительного анализатора, что клинически проявляется низкой максимальной корригируемой остротой зрения поражённого глаза.
Обширные опыты, проведённые на животных, показали, что при амблиопии возникают нейроанатомические нарушения на различных участках пути зрительного анализатора.
Первоначальное изменение — атрофия или утрата нейронов в наружном коленчатом теле и зрительной коре, соответствующей поражённому глазу. Поэтому целью лечения амблиопии является создание одинакового представительства обоих глаз в центральной нервной системе.
Если амблиопию успешно лечить, то эти изменения могут подвергаться частичному или полному обратному развитию.
По степени амблиопия бывает:
- слабой (острота зрения с коррекцией 0,8-0,4);
- средней (0,3-0,2);
- высокой (0,1-0,05);
- очень высокой (0,04 и ниже).
По состоянию зрительной фиксации выделяют три вида патологии:
- амблиопия с правильной центральной фиксацией;
- амблиопия с неправильной фиксацией:
- с перемежающейся фиксацией;
- с устойчивой нецентральной фиксацией;
- с неустойчивой нецентральной фиксацией;
- амблиопия с отсутствием зрительной фиксации.
Классификация В.И. Поспелова
Согласно этой классификации амблиопии принято разделять на первичные и вторичные.
К первичным видам относятся:
- Рефракционная амблиопия — возникает у детей в результате отсутствия коррекции аметропий (преломляющей способноси глаза).
- Дисбинокулярная амблиопия — возникает при нарушении бинокулярного зрения, чаще в результате косоглазия. Вероятнее всего развитие этого вида амблиопии на глазу, который чаще косит.
- Смешанная амблиопия — является комбинацией двух предыдущих вариантов.
- Истерическая амблиопия — возникает при нарушении деятельности центральной нервной системы и снижает остроту зрения. Может развиться после психологической травмы. Проявляется резким снижением зрения, иногда до псевдоамавроза (слепоты, не связанной с заболеваниями кровеносной системы) в сочетании с нарушением зрачковых рефлексов.
Ко вторичным видам относятся:
- Обскурационная амблиопия — возникает при патологии глаза, когда попадание чёткого изображения на сетчатку становится невозможным. Причинами могут быть птоз верхнего века, врождённые или приобретённые помутнения роговицы, врождённая или приобретённая катаракта, персистирующая артерию стекловидного тела глаза, гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело).
- Неврогенная амблиопия — развивается при любых поражениях зрительного нерва.
- Макулогенная амблиопия — возникает при врождённых или приобретённых поражениях центральной области сетчатки.
- Нистагмическая амблиопия — развивается на фоне нистагма, связана со снижением временного интервала попадания чёткого изображения на сетчатку на фоне колебаний глазного яблока.
- Комбинированная форма — возникает при сочетании одного или нескольких факторов, перечисленных выше.
Зарубежная классификация
Офтальмологи других стран классифицируют амблиопию в соответствии с причиной, вызвавшей её:[10][11]
- Амблиопия, возникшая по причине косоглазия.
- Амблиопия, развившаяся как следствие нарушений оптической фокусировки (любые аномалии рефракции).
- Амблиопия, которая приводит к утрате восприятия моделей и форм. (депривационная, т. е. связанная с факторами, препятствующими созданию качественного ретинального изображения).
- Патология, вызванная органическими нарушениями — утрата зрения, возникающая вторично по отношению к врождённым поражениям путей зрительного анализатора на любом его уровне. Строго говоря, этот тип утраты зрения в действительности не отвечает определению амблиопии, так как вызвавшее её поражение можно выявить, но нельзя излечить.
Основным осложнением амблиопии является снижение максимальной корригируемой остротой зрения. Сама острота зрения ребёнка зависит от его возраста.[12]
ВозрастОстрота зрения в норме
| Новорождённые | 0,03 |
| 1 месяц | 0,05 |
| 3 месяца | 0,1 |
| 1-2 года | 0,3-0,4 |
| 5-6 лет | 0,7-0,8 |
| 7-8 лет | 1,0 |
Бинокулярное и монокулярное зрение: особенности и различия
Благодаря глазам человек способен воспринимать окружающий мир. Чтобы хорошо видеть, необходима слаженная работа обоих глаз. Возможность видеть картинку обоими глазами называют бинокулярным зрением. Также существует монокулярное зрение, при котором человек видит предметы каждым глазом отдельно.
Нормальное зрение человека — это бинокулярное. Человек может распознавать предметы и выстраивать визуальную картинку, задействуя оба глаза одновременно. При этом мы видим трехмерное изображение: наши глаза распознают размеры, формы, расположение предметов в пространстве. Благодаря этой способности человек может различать, как далеко находится от него объект, плоский он или объемный.
Бинокулярное зрение формируется у ребенка, как правило, с 3-4 месяцев, заканчивая свое формирование к 12 годам.
Если ребенок развивается с отставанием, то может развиться косоглазие: в таком случае глаза смотрят в разные стороны, малышу становится трудно сфокусировать взгляд на предмете.
У таких детей могут часто наблюдаться и другие зрительные нарушения, например, близорукость, дальнозоркость или астигматизм.
Определить бинокулярность можно самостоятельно с помощью метода Соколова. Для этого нужно взять любую тонкую тетрадь, свернуть ее трубочкой и приставить к правому глазу. Левую руку при этом нужно вытянуть вперед, ладонь открыта, как бы мысленно упирается в невидимую стену. Расстояние от ладони до левого глаза должно составлять не более пятнадцати сантиметров.
В результате должны получиться две картинки — ладонь и тоннель. Если смотреть на них одновременно, то эти картинки будут накладываться друг на друга, в итоге должна получиться «дыра в ладони». Такое видение и будет говорить о нормальном бинокулярном зрении.
Встречаются и аномалии зрительной системы, при которых встречается монокулярное зрение. Оно делится на два вида. В первом случае человек способен видеть одним глазом — правым или левым. Во втором случае человек видит попеременно, такое состояние наблюдается при диплопии (двоении предметов). Причиной такого состояния являются механические травмы глазного яблока и врожденные заболевания.
Причины нарушения бинокулярного зрения
Факторами, которые способствуют нарушению зрения являются:
- Нарушение работы глазных мышц.
- Механические травмы глазного яблока и, как следствие, нарушение их расположения.
- Анизометропия. (Разная сила зрения в каждом глазу).
- Патологии зрительной системы (хрусталика, сетчатки, роговицы).
- Косоглазие.
К нарушениям бинокулярного зрения также относится астигматизм и амблиопия («ленивый глаз»). При таких заболеваниях, а также вышеперечисленных, следует обратиться к врачу-офтальмологу. Лечение может быть консервативным — с помощью капель, упражнений и витаминов, ношения очков или линз, а также хирургическим.
Оставьте ваш комментарий:
Амблиопия
На сетчатке глаза свет преобразуется в нервные импульсы, и начинается их обработка. При этой первоначальной обработке выделяются зоны, где яркость меняется, т.е., фактически, границы объектов. Только эти «полезные» сигналы поступают по зрительному нерву в мозг человека.
Здесь сигналы анализируются, формируются в отдельные зрительные фрагменты и распознаются. Картинка получает название: яблоко, чашка, мама… Для лучшей ориентации в пространстве человек располагает двумя глазами – зрение бинокулярное.
При распознавании объектов мозг объединяет правую и левую картинки и формирует единый зрительный образ.
Что происходит при амблиопии?
Если по какой-то причине сигналы от одного из глаз хуже (деталей в них меньше, а шумов больше), то сложно соединить плохую и хорошую картинки – они слишком разные. Проще отказаться от «плохой» картинки, заблокировать ее. Глаз используется меньше, начинает «лениться» и, в результате, отвыкает видеть.
Развивается амблиопия — снижение зрения, которое обусловлено функциональными расстройствами и не компенсируется очками для оптической коррекции. Изначальная причина амблиопии в том, что оба глаза различаются по качеству зрения. Одна из характеристик качества зрения – это его острота, т.е. способность глаза различать мелкие детали.
Различие между глазами может быть врождённым или возникнуть в дальнейшем из-за неблагоприятных обстоятельств. Амблиопия часто связана с косоглазием. Во-первых, амблиопия может развиваться на фоне косоглазия, когда блокируется изображение косящего глаза. Во-вторых, амблиопия может спровоцировать появление косоглазия. Мозг как будто старается не замечать «плохую» картинку.
Это дополнительная причина серьезно подойти к лечению амблиопии: ведь при косоглазии страдает не только зрение, но и внешний вид.
Как лечить амблиопию?
Очень важно как можно раньше выявить амблиопию. Если не начать лечение в раннем возрасте, то со временем восстановить зрение будет гораздо труднее. Лечение амблиопии более эффективно для дошкольников. Это связано с тем, что растущий организм способен быстро перестроиться и имеет для этого больше ресурсов.
Эффективным методом лечения амблиопии является окклюзия (закрывание). При этом для стимулирования работы «слабого» глаза искусственно перекрывают поле зрения другого, более «сильного» глаза. Выполняют окклюзию, заклеивая одно из стёкол очков или используя очковую оправу без стёкол с перекрытым полем одного глаза.
Важно именно перекрывать поле зрения, сам глаз при этом должен оставаться открытым. Вы, наверное, видели детишек с перекрытым глазиком – эти ребята лечат амблиопию! Случается, что дети стесняются ходить с заклеенным глазом, поэтому, конечно же, хочется провести это лечение как можно быстрее.
Однако достижение эффекта требует систематичного и достаточно продолжительного применения окклюзии.
«Народные средства» при амблиопии
Для повышения эффекта от окклюзии нужно создать условия для активной работы ленивого глаза. Можно, например, перебирать рис, смешанный с гречкой, рисовать, вышивать, собирать мозаику, пазлы, конструктор «Лего». То есть выполнять «мелкую» работу, когда зрительная нагрузка сочетается с работой руками.
Как известно, она полезна при формировании речи ребёнка, но она также способствует развитию зрительных функций.При этом важен вид наблюдаемых объектов. Они должны быть достаточно мелкими и иметь большое количество границ «свет – тень» или «цвет – цвет». Работа именно с такими объектами наиболее полезна. Обязательно использование очков, если они выписаны офтальмологом.
И, конечно же, не нужно забывать о хорошем освещении и достаточной дистанции наблюдения.
Специальные устройства при амблиопии
Однако «народные методы», такие, как гречка и рис, не способны существенно повысить эффективность окклюзии. Почему? Во-первых, предпочтительнее использование специальных контрастных изображений с большим количеством мелких деталей.
Эти изображения получили название паттернов, а упражнения – паттерн-стимуляция. Пример – чёрно-белое изображение типа «шахматная доска», которое перемещается перед глазами.Во-вторых, внимание у детей достаточно рассеянное.
В раннем возрасте сложно заставить ребёнка сидеть на одном месте и заниматься одним и тем же. Ему хочется побегать и поиграть. Именно поэтому игра – беспроигрышное предложение. Упражнение-игра привлечет постоянное внимание ребёнка.
Если же обеспечить связь между целью игры и задачей лечебной процедуры, то возникнет синергия – совпадение целей, и постоянное внимание существенно повысит эффективность лечения.
В НПЛ «Медоптика» разработана серия аппаратных и программных средств, удовлетворяющих этим требованиям и предназначенных для лечения амблиопии. Аппарат Световое перо, комплекты Мозаика и Радуга, компьютерная программа Рельеф. Тренировки в них проводятся в виде игры, обеспечены дозированность нагрузки и учет индивидуальных особенностей пациента (возраста и остроты зрения).
Две истории о зрении
Эти истории не относятся напрямую к обсуждаемой теме, но они показывают, что качество зрения связано не только с качеством оптической системы глаза.В 1896 г. Джордж Стрэттон (США) провел эксперимент, в котором испытуемый должен был постоянно носить специальную оптику, переворачивающую изображение, – инвертоскоп.
Сначала, естественно, мир виделся ему перевернутым «с ног на голову», и ему приходилось непросто. Нужно было приспосабливаться, чтобы иметь возможность передвигаться, принимать пищу, выполнять несложную работу. И вдруг через несколько дней все вставало на свои места, и испытуемый через инвертоскоп начинал наблюдать окружающий мир правильно: «ногами вниз».
Самое интересное случалось потом, когда оптическую систему снимали: мир снова переворачивался!
В 1962 г Святослав Федоров создал искусственный хрусталик — линзу Федорова-Захарова. При операции производилась замена помутневшего хрусталика на искусственный, прозрачный.
Причина слепоты глаза устранялась, однако острота зрения не становилась высокой.
Оказывается, глаз «разучился» видеть! Чтобы заставить глаз работать, проводили паттерн-стимуляцию: пациентов рассаживали перед телевизором, по которому двигалось «шахматное поле», а в центре его приклеивали красный кружок.
Амблиопия, как офтальмологическое заболевание
Амблиопия (синдром «ленивого» глаза) – это стойкое одностороннее или двустороннее снижение зрения, которое не связано с органической патологией зрительного анализатора и не поддаётся оптической коррекции.
Течение амблиопии может быть бессимптомным и может сопровождаться невозможностью устойчивой фиксации взгляда, а также нарушением цветовосприятия и ориентировки в пространстве, снижением остроты зрения.
Амблиопия характеризуется бездействием, неучастием одного из глаз в процессе зрения и является заболеванием преимущественно детского возраста, поэтому важное значение приобретает проблема ее раннего выявления и коррекции.
В офтальмологии данное заболевание рассматривается в качестве одной из основных причин одностороннего понижения зрения. Амблиопией страдают около 2% населения всего мира.
Классификация амблиопии
В зависимости от времени развития патологии различают первичную (врожденную) и вторичную амблиопию. В соответствии со степенью понижения остроты зрения выделяют амблиопию слабой (0,4-0,8), средней (0,2-0,3), высокой (0,05-0,1) и очень высокой степени (от 0,04 и ниже).
Амблиопия может быть диагностирована на одном глазу (односторонняя) или на обоих (двусторонняя). С учетом ряда причин выделяется несколько форм вторичной амблиопии: страбизматическая (дисбинокулярная), обскурационная (депривационная), рефракционная, анизометропическая, истерическая и смешанная.
Несмотря на множество форм амблиопии, механизм развития этого заболевания во всех случаях связан с депривацией форменного зрения и (или) патологическими бинокулярными связями, что приводит к функциональному снижению центрального зрения.
В основе страбизмической амблиопии лежит расстройство бинокулярного зрения, которое обусловлено длительной супрессией одного глаза. Страбизмическая амблиопия бывает двух видов: с центральной (т.е.
правильной) фиксацией, когда фиксирующим участком выступает центральная часть сетчатки, и нецентральной (неправильной) фиксацией – с любым другим фиксирующим участком сетчатки глаза. Дисбинокулярная амблиопия с неправильной фиксацией диагностируется в 70-75% случаев. Вид страбизмической амблиопии учитывается при выборе метода лечения.
Обскурационная амблиопия обусловлена врожденным или рано приобретенным помутнением оптических сред глаза. Диагностируется в том случае, если пониженное зрение сохраняется, несмотря на устранение причины и при отсутствии структурных изменений в задних отделах глаза.
При рефракционной амблиопии имеет место аномалия рефракции, которая сейчас не подвергается коррекции. В основе ее возникновения лежит длительное и постоянное проецирование на сетчатку нечеткого изображения предметов окружающего мира.Анизометропическая амблиопия развивается при неодинаковой рефракции обоих глаз, в результате чего имеется разница в величине отображения предметов на сетчатке правого и левого глаза. Данная особенность препятствует формированию единого зрительного образа.
Редкой формой функционального расстройства, возникающего на почве какого-либо аффекта, является так называемая истерическая амблиопия (психогенная слепота). При этом степень снижения зрения может быть частичной или полной.
Причины и виды амблиопии
Причиной дисбинокулярной амблиопии служит монолатеральное содружественное косоглазие, когда отклонённый глаз исключается из участия в зрительном акте. При косоглазии амблиопия возникает в косящем глазу.
Во избежание диплопии, головной мозг подавляет изображение, поступающее с косящего глаза, и со временем это приводит к прекращению проведения импульсов от сетчатки отклонённого глаза к зрительной коре.
В данном случае образуется порочный круг: с одной стороны, косоглазие выступает причиной дисбинокулярной амблиопии, с другой – прогрессирование амблиопии усугубляет косоглазие.
Развитие обскурационной амблиопии обычно связано с помутнением роговицы (лейкомой), врожденной катарактой, птозом верхнего века, дистрофией и травмами роговицы, грубыми изменениями в стекловидном теле, гемофтальмом.
В основе анизометропической амблиопии лежит некорригированная анизометропия высокой степени: в этом случае амблиопия развивается на глазу с более выраженными нарушениями рефракции. Причинами анизометропии могут выступать высокие степени близорукости (>8 дптр билатерально), дальнозоркость (>5 дптр билатерально) и астигматизм (>2,5 дптр в любом меридиане).
Рефракционная амблиопия развивается в нескольких случаях: при длительном отсутствии оптической коррекции дальнозоркости (гиперметропии), близорукости (миопии) или астигматизма. Амблиопия развивается при следующих различиях рефракции обоих глаз: гиперметропическая >0,5 дптр, астигматическая >1,5 дптр, миопическая >2,0 дптр.Развитие истерической амблиопии вызывается неблагоприятными психогенными факторами, которые сопровождаются истерией, психозом. При этом может развиваться одностороннее и двустороннее нарушение зрения, концентрическое сужение полей зрения, нарушение цветовосприятия, светобоязнь и другие функциональные расстройства.
В группе риска по развитию амблиопии находятся дети, рожденные от преждевременных родов (особенно с глубокой степенью недоношенности), с отягощенным перинатальным анамнезом, задержками психического развития, имеющие семейную историю амблиопии или косоглазия. Амблиопией сопровождается ряд наследуемых заболеваний — синдром Кауфмана, синдром Бенче, офтальмоплегия с миозом и птозом.