Замена хрусталика лазером при катаракте

Катаракта – частичное или полное помутнение хрусталика, в результате которого происходит затуманивание зрения. Без лечения катаракта приводит к полному помутнению хрусталика и наступлению слепоты.

Глазные капли не помогают избавиться от катаракты!

Капли могут только приостановить ее развитие. Лечение катаракты только хирургическое!

Единственный эффективный способ лечения катаракты – это хирургическое удаление катаракты и имплантация вместо него искусственной интраокулярной линзы. 

Бесшовное удаление катаракты

Своим пациентам мы предлагаем наименее травматичную, бесшовную хирургию катаракты с помощью ультразвука (факоэмульсификация катаракты). Об истории зарождения и развития современных хирургических методик лечения катаракты Вы можете ознакомиться здесь.

Замена хрусталика глаза производится в амбулаторном порядке под местной анестезией через сверхмалый разрез (прокол). После завершения операции его даже не надо зашивать. Операция катаракты детально отработана, мы располагаем самой совершенной хирургической техникой, и в подавляющем большинстве случаев операция дает положительный результат.

Не волнуйтесь, доверьтесь нам и после операции катаракты Вы сможете вернуться к нормальной жизни уже на следующий день!

Преимущества бесшовных операций:

• Безопасность и безболезненность;
• Операция по замене хрусталика возможна при минимальном зрительном дискомфорте;
• Минимальный разрез наружной оболочки глаза, не требующий наложения швов;
• Удаление катаракты в начальной стадии;
• Возможность имплантации гибких интраокулярных линз;
• Быстрая реабилитация после замены хрусталика;
• Отсутствие ограничений зрительных нагрузок;
• Достижение высокой остроты зрения в короткие сроки после замены хрусталика;
• Уменьшение послеоперационного астигматизма;
• Отсутствие необходимости удалять швы через 6 мес. после удаления катаракты. и безболезненность;

Если Вы ведете активный образ жизни, дорожите своим временем и нацелены на качественный результат лечения, бесшовное удаление катаракты – Ваш выбор!

Мы предлагаем несколько методов бесшовной хирургии катаракты:

Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты – удаление хрусталика (экстракция) с помощью ультразвука. В настоящее время хирургическое удаление катаракты методом факоэмульсификации является «золотым стандартом» при лечении помутнений хрусталика.

 В нашей клинике замена хрусталика глаза выполняется амбулаторно, так называемый «стационар одного дня», в условиях местной анестезии, что легко переносится даже пациентами весьма преклонного возраста. Через крошечный (около 1/8 дюйма) разрез стенки глазного яблока в глаз вводят наконечник ультразвукового прибора.

Под действием ультразвука разрушается вещество хрусталика, а затем образовавшуюся эмульсию удаляют через маленький, размером с иголку, канал.

Операция по замене хрусталика методом факоэмульсификации получила широкое распространение, так как легко переносится пациентами любых возрастных групп, обеспечивает плавное течение послеоперационного периода, быстрое восстановление работоспособности, минимум ограничений после операции катаракты, а надрез настолько мал, что часто не требует наложения швов.

 

Подробнее о факоэмульсификации катаракты Вы можете узнать в нашем видеоролике.

Установите Flash Player для просмотра фильма.

Механическая факофрагментация (факосекция) и тоннельная экстракция катаракты – операция по удалению катаракты, для выполнения которой не требуется специальной аппаратуры.

Механическая факофрагментация и тоннельная экстракция катаракты являются наиболее экономичными и простыми в исполнении среди вмешательств подобного типа. Операция по замене хрусталика производится через самогерметизирующийся разрез шириной от 5 до 7,5 мм с помощью специальных инструментов.

Большой опыт наших офтальмохирургов позволяет добиваться высоких послеоперационных функциональных результатов после операции катаракты с крайне низким процентом осложнений.

Подробнее о факофрагментации катаракты Вы можете узнать в нашем видеоролике.

Установите Flash Player для просмотра фильма.

В ряде случаев, когда факоэмульсификация или лазерное удаление катаракты невозможны, мы используем другие методы удаления мутного хрусталика, к которым относится экстракапсулярная экстракция катаракты.

Экстракапсулярная экстракция катаракты — традиционный метод удаления катаракты и замена хрусталика на интраокулярную линзу, при котором в конце операции операционный разрез зашивают специальной сверхтонкой синтетической нитью.

Искусственный хрусталик глаза

Самый удобный, надежный и эффективный способ восстановления зрения после удаления катаракты — это имплантация искусственного хрусталика (интраокулярной линзы).

Искусственный хрусталик глаза состоит из оптической части и опорных элементов, которые удерживают его в глазу. По своим оптическим свойствам интраокулярная линза (ИОЛ) сходна с естественным хрусталиком. Она очень надежна и может простоять в Вашем глазу всю жизнь.

Существует много типов интраокулярных линз. Какой тип линзы наиболее подходит именно для Вашего глаза, решит офтальмохирург.

Оптическая сила искусственного хрусталика подбирается индивидуально для каждого больного и зависит от анатомических и оптических особенностей глаза.

В нашей клинике имеется широкий выбор искусственных хрусталиков различных отечественных и зарубежных производителей, таких как МНТК «Микрохирургия глаза им. академика С.Н.

Федорова» (Россия), Distra (Голландия), Bausch & Lomb (Великобритания), Rumex International (США), в том числе наиболее популярные гибкие акриловые линзы AcrySof фирмы Alcon (США), предназначенные для введения в глаз через минимальный разрез (от 1,8 мм) пинцетным способом или через инжектор, и мультифокальные линзы нового поколения AcrySof Restor фирмы Alcon (США), не требующие послеоперационной очковой коррекции для работы вблизи.

Более подробно об интраокулярных линзах Вы можете прочитать здесь

Подробнее об имплантации интраокулярной линзы через инжектор.

Установите Flash Player для просмотра фильма.

Факоэмульсификация катаракты в осложненных случаях

Операция по удалению катаракты при сопутствующей глаукоме

Часто катаракта бывает осложнена глаукомой (до 75% случаев). При этом тактикой выбора является двухэтапный метод лечения. Первым этапом производится антиглаукоматозная операция, а вторым — удаление катаракты.

Часто экстракцию катаракты приходиться производить через большой разрез с рассечением зрачка (при глаукоме, как правило, имеется медикаментозный миоз — сужение зрачка из-за длительного применения пилокарпина, что мешает удалению катаракты). В нашей клинике одномоментно производится операция катаракты и глаукомы.

Главным преимуществом данной техники является то, что обе операции выполняются через один и тот же малый разрез. При этом для расширения узкого зрачка используются специальные эластичные микрохирургические крючки, позволяющие без разрыва зрачка, аккуратно его растянуть до нужных размеров.

Операция по удалению катаракты, выполненная одномоментно в сочетании с антиглаукоматозной операцией, позволяет уменьшить операционную травму глаза, сроки госпитализации и реабилитации пациентов.

Зрачок растянут эластичными ирис-ретракторами (МНТК «Микрохирургия глаза им. академика С.Н. Федорова»)

Хирургия травматической катаракты и осложненной подвывихом хрусталика

В норме хрусталик, а вернее его наружная капсула прикреплена к стенке глаза (цилиарному телу) при помощи круговой цинновой связки. При травмах глаза или вследствие возрастных дегенеративных процессов прочность цинновой связки может нарушаться и, следовательно, привести к патологической подвижности хрусталика.

Если у такого пациента выполняется операция катаракты, замена хрусталика на интраокулярную линзу (ИОЛ) с имплантацией ее в капсульный мешок хрусталика, то искусственный хрусталик глаза, находясь в капсульном мешке хрусталика, тоже может быть подвижен.

Чтобы этого избежать в нашей клинике применяются оригинальные внутрикапсульные кольца производства МНТК «Микрохирургия глаза им. академика С.Н. Федорова» (Россия), которые размещаются в капсульном мешке, натягивают его и препятствуют его сморщиванию и излишней подвижности, тем самым стабилизируя положение ИОЛ внутри глаза.

При необходимости имеются специальные модели капсульных колец, которые снабжены колечками для их подшивания к стенке глаза.

Замена хрусталика глаза при миопии, гиперметропии, астигматизме

Хирургическое лечение катаракты через малый разрез является той уникальной технологией, которая позволяет имплантировать интраокулярные линзы с индивидуальным расчетом, что дает возможность избавить пациентов не только от приобретенной катаракты, но и от имеющейся близорукости (миопии), гиперметропии (дальнозоркости) или астигматизма, и обходиться им после операции катаракты без очков для дали.

Зачастую пациенты откладывают оперативное лечение катаракты, следуя изжившим себя предписаниям закостенелых поликлинических врачей-офтальмологов, дожидаясь «созревания катаракты». Метод факоэмульсификации позволяет удалять хрусталик не только с начальными или выраженными помутнениями, но и прозрачный хрусталик с рефракционной целью.

В своей клинической практике мы проводим факоэмульсификацию прозрачного хрусталика у молодых пациентов, с имплантацией интраокулярной линзы при астигматизме, миопии и гиперметропии высокой степени.

Замена хрусталика глаза устраняет имеющуюся у таких больных аметропию, тем самым позволяя им после замены хрусталика полностью отказаться от контактной или очковой коррекции. 

Хирургические операции при дислокации имплантированной интраокулярной линзы

При травмах глаза или вследствие возрастных дегенеративных процессов после замены хрусталика на интраокулярную линзу у некоторых пациентов может произойти смещение ИОЛ и снижение зрение.

В этом случае необходимо хирургическое вмешательство — установка искусственного хрусталика в правильном центральном положении внутри глаза.

Каждый такой случай индивидуален, что требует выбрать правильную тактику лечения пациента и получить максимальный результат.

Подробнее о репозиции смещенной интраокулярной линзы Вы можете узнать в видеоролике.

Установите Flash Player для просмотра фильма.

С правилами поведения после операции катаракты Вы можете ознакомиться здесь

Лазерное лечение после удаления катаракты

В силу некоторых естественных и полностью неконтролируемых причин у определенной части пациентов после операции катаракты и имплантации ИОЛ постепенно развивается помутнение задней капсулы хрусталика. Когда развивается такое помутнение, пациенты начинают испытывать симптомы, схожие с таковыми при развитии катаракты, в то время как сразу после удаления катаракты они имели хорошее зрение. Поэтому данное состояние также известно под названием вторичная катаракта. Простая лазерная операция, называемая YAG-лазерной дисцизией задней капсулы, удаляет мутную заднюю капсулу из оптической оси, что восстанавливает зрение. Процедура безболезненна, не требует анестезии, выполняется амбулаторно и сопровождается минимальным риском, так как не требует разрезания глаза.

После того, как пройдет действие капель, расширяющих зрачок, большинство пациентов отмечают моментальное улучшение зрения. Степень улучшения зрения зависит от присутствия другой глазной патологии и того, насколько мутной была капсула.

Вторичная катаракта развивается у 10-50% пациентов от всех прооперированных больных и зависит от многих факторов, в том числе от сопутствующей глазной патологии, метода операции, типа используемого искусственного хрусталика.

Операция катаракты с использованием метода факоэмульсификации и имплантацией новой революционной интраокулярной линзы AcrySof Restor фирмы Alcon (США) вызывает значительно меньший уровень пролиферации эпителиальных хрусталиковых клеток, снижает частоту развития вторичных катаракт после замены хрусталика и практически не требует последующих YAG-лазерных вмешательств.

Подробнее об интраокулярной линзе AcrySof ® ReStor ® Вы можете ознакомиться здесь

Какой хрусталик лучше при катаракте?

Однозначно ответить на вопрос о том, какие хрусталики лучше ставить при катаракте, нельзя, так как многое зависит от показаний и, к сожалению, финансовых возможностей пациента.

Виды хрусталиков

В настоящее время в мировой и российской медицине разработаны и активно применяются различные искусственные линзы: мягкие и жесткие, сферические и асферические, мультифокальные и монофокальные. Рассмотрим подробнее особенности каждой из них. 

Мягкие или жесткие ИОЛ?

Применяемые в настоящее время синтетические хрусталики получили название ИОЛ – интраокулярные линзы. Мягкие ИОЛ – это имплантаты, которые вставляются в полость в свернутом виде через небольшой разрез, длиной всего 2-3 мм. Малоинвазивная бесшовная операция стала возможна, благодаря изобретению хрусталиков из гибких и упругих полимеров, обладающих способностью саморасправляться.

До изобретения мягких ИОЛ использовались жесткие протезы, имплантация которых требовала проведения полостной операции. Разрез составлял половину окружности роговицы и требовал наложения швов.

Долгая и трудная реабилитация приводила к посредственному результату.

Дополнительно часто приходилось носить очки, так как протез обеспечивал получение качественного изображения только на одно фокусное расстояние.

Сферические или асферические линзы

Форма линзы имеет большое значение для получения качественного изображения:

• Асферическая ИОЛ обеспечивает одинаковое преломление света как в центре, так и по краям. Это возможно, благодаря особой форме задней поверхности. Такие хрусталики дают наилучшую цветопередачу, хороший контраст и четкость изображения, а также минимальную слепимость. Асферические ИОЛ рекомендованы для водителей и автолюбителей, которых ослепление светом фар встречного автомобиля может привести к аварии.
• Сферические. Такие хрусталики не обеспечивают одинакового преломления света, а потому дают менее качественное изображение. Возможно возникновение бликов и засветов.

Однако не все водят машину и работают с цветом, поэтому для многих пациентов преимущества асферических линз неочевидны. При этом стоимость более качественного имплантата, предоставляющего больший потенциал, заметно выше. Тем же, кто ищет просто протез хорошего качества для решения бытовых повседневных задач, будет вполне достаточно сферической ИОЛ.

Мультифокальные и монофокальные

Природный хрусталик обладает способностью мгновенно подстраиваться под существующие потребности человека. Он позволяет одинаково хорошо видеть вдали и вблизи, а также на среднем расстоянии.

Искусственные линзы максимально близки к возможностям природной линзы, однако воспроизводить изображение столь же качественно в разных условиях и на разном расстоянии все же не могут.

Причем качество изображения разных видов имплантатов неодинаково.

Монофокальная линза в отличие от природного хрусталика не способна менять свою форму, чтобы обеспечить одинаковое качество изображения на разном расстоянии. Такие линзы рассчитаны на одно изначально заданное расстояние.

На практике это означает, что монофокальная ИОЛ обеспечивает хорошее зрение при взгляде вдаль, но справляется со своей работой хуже на небольшом расстоянии.

Поэтому для мелких работ (шитья, чтения) после замены хрусталика требуются очки.

Мультифокальная ИОЛ обеспечивает качественное изображение на близком, среднем и дальнем расстоянии одинаково хорошо. Это наиболее совершенные линзы среди доступных на сегодняшний день. Однако их стоимость значительно выше, чем у более простых аналогов. 

Для людей с нарушением зрения (близорукостью, дальнозоркостью, астигматизмом), созданы специальные линзы, которые позволяют производить коррекцию данных нарушений.

Для исправления астигматизма предназначены мультифокальные торические ИОЛ.

Благодаря линзам данной конфигурации, пациент с искривленной роговицей, искажающей изображение как кривое зеркало, после удаления катаракты сможет отказаться от ношения очков.

Как производится выбор ИОЛ

Подбор линзы выполняет врач, исходя из показаний, пожеланий пациента, а также образа жизни и профессии. Характеристики хрусталика для каждого пациента рассчитываются индивидуально на основании данных обследования.

Отечественные или импортные линзы: цена и отзывы

На первый взгляд очевидно, что более совершенная линза стоит дороже, и самые дорогие и качественные имеют наилучшие отзывы. Однако на практике эта связь не всегда очевидна.

Отечественные изделия обычно стоят дешевле импортных аналогов, но не всегда хуже, разумеется, многое зависит от производителя.

Также, выбирая протез, следует учитывать, что с имплантатами российского производства работают не все клиники, российские хрусталики практически не представлены на рынке. Их модельный ряд невелик, и потому они не получили широкого распространения в клинической практике.

Лучшими считаются хрусталики производства США. Но если средства ограничены, и требуется ИОЛ с коррекцией астигматизма, то ответ на вопрос о том, что лучше использовать: американские или российские, или немецкие хрусталики, очевиден. Выбор следует делать в пользу более функционального имплантата, обладающего требуемым, а не эталонным, уровнем качества.  

Стоимость интраокулярных линз значительно разнится в зависимости от производителя и уровня качества. Так, стоимость российских имплантатов составляет от 600 руб., а цены на зарубежные модели колеблются в диапазоне 150-400 долл. и выше. 

Лечение катаракты. Операции по замене хрусталика глаза при катаракте во Владимире — клиника Офтальма

Некоторые источники рекомендуют лечить начинающуюся катаракту консервативным путем (применение капель), однако подобный подход может только отсрочить неизбежную операцию.

Единственным способом избавиться от катаракты является операция по замене хрусталика. Проводится ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с имплантацией искусственной линзы (ИОЛ – интраокулярная линза).

Чем раньше будет проведена операция тем ниже риск возникновения осложнений.

Сколько стоит операция на глаза при катаракте?

Стоимость операции, устанавливая прейскурантом клиники, зависит от степени сложности операции и от типа выбранного искусственного хрусталика (ИОЛ).

Как выглядит катаракта‌‌?

Катаракта это офтальмологическое заболевание, при  котором происходит частичное либо полное помутнение прозрачной внутриглазной линзы – хрусталика.

Определить катаракту можно на приеме у офтальмолога. С помощью щелевой лампы врач определяет степень зрелости катаракты и помутнения хрусталика.

• Болезнь протекает без боли, но приводит к снижению остроты зрения и часто — даже к полной его потере.
• Основные симптомы катаракты:
• Нечеткое зрение
• Светочувствительность
• Двоение в глазах
• Изменение восприятия цветов
• Может временно наступить улучшение зрения
• Потребность в новых очках

Какой хрусталик лучше ставить при катаракте?

На сегодняшний день выбор искусственных хрусталиков глаза очень велик. Сделать правильный выбор ИОЛ поможет доктор, он предложит наиболее подходящий вариант исходя из потребностей и состояния здоровья пациента, а также с учетом стоимости.

Монофокальный хрусталик – данный вид линз отличается тем, что имеет постоянную кривизну (оптическую силу), в связи с чем глаз не может аккомодировать (настраиваться на разные дистанции). С таким хрусталиком пациент будет видеть вдаль, а для работы вблизи (например, чтение книги) понадобятся очки.

Мультифокальный хрусталик решает эту проблему, с ним человек может видеть как вблизи, так и вдали, и на среднем расстоянии. Это обусловлено тем, что здесь реализована более сложная оптика. Мультифокальная ИОЛ подобно естественному хрусталику глаза может изменять преломляющую силу, это происходит благодаря тому, что за зрение на разных расстояниях отвечают разные зоны линзы.

Торические (астигматические) хрусталики – созданы специально для людей с астигматизмом. При имплантации этих линз корректируется астигматизм и пациент сможет обходиться без очков, даже если пользовался ими до операции. Торические ИОЛ также бывают монофокальные и мультифокальные.

Где лучше сделать операцию по удалению катаракты?

Новейшее оборудование и лучшие медицинские материалы — важные элементы качественной медицинской услуги. Но главное достояние «Офтальмы» — это квалифицированный и внимательный персонал клиники. Именно внимание к нуждам пациента и ориентированность на результат позволяет проводить эффективное лечение глазных заболеваний.

1. Как остановить развитие катаракты?
2. Методы снижения прогрессирования катаракты:
3. — носить солнцезащитные очки, способные блокировать попадание ультрафиолета на хрусталик глаза,
4. — есть много фруктов, овощей,
5. — регулярно замерять уровень сахара в крови, а главное, своевременно лечить сахарный диабет,
6. — придерживаться сбалансированной диеты,
7. — ограничить употребление табака и спиртных напитков,
8. — соблюдать меры безопасности при работе с потенциально опасными веществами.

Как избавиться от катаракты без операции?

Никак, избавиться от катаракты можно только хирургически, Попытаться затормозить  развитие катаракты без операции можно только на начальном этапе формирования заболевания. Врач назначит медикаментозное лечение. Но! Важно регулярно посещать офтальмолога и следить за состоянием хрусталика.

Сколько длится операция по удалению катаракты?

Сама операция по ультразвуковой факоэмульсификации катаракты с имплантацией искусственной линзы занимает от 15 минут до получаса, в зависимости от сложности операции.

Какие ограничения после операции катаракты глаза‌‌?

После операции:

В течение двух недель необходимо ограничить зрительные нагрузки, не допускать переутомления глаз – это может привести к ухудшению состояния глаза.

В течение месяца необходимо ограничить физические нагрузки: не поднимать тяжести свыше 5-7 килограмм; не выполнять работы, связанные с длительным наклоном туловища, вибрацией, тряской.

Не употреблять в пищу очень острые, соленые блюда, спиртные напитки, кофе, крепкий чай и другие раздражающие продукты, а также ограничить употребление сладкого. Вместо сахара можно употреблять мед.

Не допускать перегревания организма (баня, сауна, пляж), солнечных ожогов кожи.

В течение года — избегать травм головы. Прекратить занятия контактными видами спорта (бокс, борьба, восточные единоборства) и не поднимать тяжести свыше 30 килограмм.

Как проявляется катаракта – какие у неё симптомы‌‌?

Снижение зрения при чтении, постепенное увеличение дальнозоркости часто являются первыми признаками развития катаракты. В дальнейшем краски постепенно теряют контрастность, появляется туман. Постепенно эти явления усиливаются, вплоть до снижения зрения до уровня светоощущения. То есть человек практически слепнет

Что можно и нельзя после операции катаракты?

Не рекомендуют в течение первых двух недель напрягать глаза и утомлять их.

Физическая нагрузка: нельзя переутомляться, поднимать тяжести выше 3 кг, прыгать, бегать и др. Это чревато повышением внутриглазного давления, на фоне которого развиваются отеки и другие осложнения.

• Резко поворачивать, опускать или поднимать голову.
• Посещать бани, сауны и подвергать глаза иным температурным испытаниям.
• Выходить на улицу без защитных очков.
• Использовать косметику для глаз, допускать попадание в них воды или мыла.

Послеоперационное поведение подразумевает полный отказ от алкоголя, который замедляет заживление и препятствует усвоению необходимых лекарственных компонентов, принимаемых по назначению врача.

По возможности лучше ограничить и количество выкуриваемых сигарет. По мере заживления ограничения после операции на глазах снимаются.

Если все идет без осложнений, то пациент возвращается к обычному ритму жизни уже через 2-3 месяца.

Обязательно ли делать операцию?

Можно ли обойтись без операции, если диагноз – катаракта.

К сожалению, нет. При данном заболевании происходит помутнение хрусталика, исправить это можно только заменив хрусталик на искусственный.

При созревании катаракты пациент теряет зрение, также, может развиться  глаукома.

Как проходит операция по удалению катаракты?

В основном замена хрусталика проходит в несколько стадий:

Врач делает микроразрез, в который вводят ультразвуковой прибор разрушающийстарый хрусталик и выводящий хрусталиковые массы из капсульного мешка.

Затем через этот же микроразрез проводят установку мягкой искусственной линзы (ИОЛ). Операция по удалению катаракты проводят в среднем двадцать минут.

Как долго восстанавливается зрение после операции катаракты?

После проведения операции пациент видит сразу.

Когда лучше удалять катаракту?

Оперировать катаракту лучше не дожидаясь ее созревания. При развившейся катаракте хрусталик уплотняется и увеличивается в размерах, поэтому лучше не затягивать с операцией.

Оперировать катаракту можно в любой сезон.

Как подготовиться к операции по удалению катаракты‌‌?

После прохождения первичной диагностики и принятия решения об операции необходимо пройти консультацию анестезиолога.

Накануне операции тщательно вымыть голову и лицо, т.к в течение 7 дней после операции этого делать нельзя.

1. В день операции не пользоваться косметикой, парфюмом.
2. Все препараты, которые Вы принимали по назначению терапевта, кардиолога или других специалистов не прекращать принимать даже в день операции (за исключением тех случаев, когда анестезиолог нашей клиники отменяет прием препаратов).
3. В день операции быть строго натощак.
4. В день операции при себе иметь: чистое полотенце, темные очки, сменную обувь, результаты анализов, амбулаторную карту или выписку из амбулаторной карты.

‌Какие анализы сдают для операции катаракты?

• Какие анализы нужны для операции по удалению катаракты:
• (перечень анализов может меняться, просим Вас уточнять в регистратуре):
• -общий анализ крови
• -биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, билирубин, общий белок)
• -анализ крови на ВИЧ-инфекцию, ЭДС, гепатит «В» и «С»
• -коагулограмма (ПТИ, АЧТВ, фибриноген)

-сахар крови, ЭКГ(в т.ч. ранее сделанные)

-амбулаторная карта или выписка из амбулаторной карты.