Терапия хронических воспалительных заболеваний кишечника во время пандемии

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
По мере изучения и накопления данных о новой коронавирусной инфекции установлено, что наличие хронических заболеваний может повышать риск инфицирования, усугублять тяжесть течения COVID-19, увеличивать риск осложнений и неблагоприятного исхода. В свою очередь COVID-19 может провоцировать обострение хронических заболеваний и приводить к развитию ряда осложнений.
Диарея как один из наиболее часто упоминаемых гастроинтестинальных симптомов COVID-19 может быть связана не только с вирусной инфекцией, но и с развитием антибиотикоассоциированной диареи либо иного инфекционного энтероколита, а также с дебютом или обострением уже имеющегося хронического воспалительного заболевания кишечника (ХВЗК), к которым относятся в первую очередь язвенный колит и болезнь Крона.
У пациентов с ХВЗК, как ранее полагали эксперты, может быть повышен риск заражения SARS-CoV-2 и развития тяжелой коронавирусной инфекции, поскольку контроль хронического воспаления кишки часто включает в себя использование иммуносупрессивной терапии, применение которой имеет хорошо описанные риски осложнений при других вирусных инфекциях. Кроме того, необходимость введения внутривенных инфузий для контроля заболевания или проведения эндоскопических процедур в условиях медучреждений также может увеличить риск воздействия SARS-CoV-2. Однако, несмотря на повышенный потенциальный риск, результаты исследований, опубликованные на сегодняшний день, не демонстрируют более высокого уровня инфицированности у этой категории пациентов по сравнению с населением в целом.
Данные, собранные от более чем 200 тысяч пациентов с ХВЗК в Китае, не свидетельствуют об особой восприимчивости пациентов с ХВЗК, получающих иммуносупрессивную или биологическую терапию, к SARS-CoV-2. Недавнее исследование в Северной Калифорнии подтвердило эти выводы. Также не выявлено возможных причин прекращения лечения у стабильных пациентов с ХВЗК, в том числе получающих биологическую терапию, иммуномодуляторы и салицилаты.
А вот для пациентов с ХВЗК и активной тяжелой коронавирусной инфекцией риск осложнений и подходы к лечению до сих пор не определены и должны быть индивидуализированы в каждом конкретном случае.
Лечить или не лечить? Вот в чем вопрос
Принимая решение, например, о прекращении биологической терапии у инфицированного SARS-CoV-2 пациента, необходимо понимать, что все биологические агенты имеют длительный период полураспада и будут циркулировать в организме и в период инфекции с медленным и постепенным снижением концентрации в крови и влиянием на клинические проявления ХВЗК. С другой стороны, прерывание лечения глюкокортикостероидами (ГКС), метотрексатом и JAK-ингибиторами может вызвать у пациента быстрое снижение их концентрации в крови с возможным развитием обострения ХВЗК. Особое внимание следует уделять ГКС, особенно в дозе 20 мг/сут, т. к. преднизолон в высоких дозах ослабляет иммунный ответ.
Большинство экспертов сходятся во мнении, что во время пандемии COVID-19 плановые эндоскопические процедуры и операции следует отложить. А перед срочными операциями рекомендуется проводить скрининг на SARS-CoV-2. Для сведения к минимуму негативных последствий отсутствия регулярных наблюдений можно прибегнуть к консультациям онлайн.
Предыдущие исследования ХВЗК показали, что вирусные инфекции чаще встречаются у пациентов, получающих иммуномодуляторы, чем биологические препараты. Но пока не ясно, может ли это утверждение быть распространено на COVID-19. Информации о воздействии иммуносупрессивной терапии на пациентов с ХВЗК и коронавирусной инфекцией на сегодняшний день недостаточно. И нет никаких данных, подтверждающих необходимость прекращать иммуносупрессивную терапию у пациентов с ХВЗК, т. к. риск обострения ХВЗК намного превышает вероятность заражения коронавирусной инфекцией.
Наилучшие меры по снижению риска заражения SARS-CoV-2 у пациентов с ХВЗК аналогичны стандартной практике борьбы с любым вирусным заболеванием. В их числе:
Согласно рекомендациям международных экспертов, всех пациентов с ХВЗК можно условно разделить на три группы:
Пациенты, неинфицированные SARS-CoV-2
Имеющиеся данные и экспертные заключения говорят о том, что пациенты с ХВЗК не имеют высокого риска заражения, поэтому им следует придерживаться следующих рекомендаций:
Замена, с целью ограничения передвижений пациентов, инфузионных биологических агентов на адалимумаб, равно как и инфузии биологических препаратов в домашних условиях, не рекомендуются.
Пациенты с ХВЗК с бессимптомным носительством коронавируса
Алгоритм ведения такой категории пациентов предполагает следующие шаги:
Возможно, внедрение определения антител к SARS-CoV-2 поможет уточнить у пациента фазу развития новой коронавирусной инфекции и исчезновение IgМ в крови будет являться показанием к продолжению биологической терапии. С другой стороны, известно, что SARS-CoV-2 может сохраняться в стуле дольше, чем в мазках из носоглотки, и неизвестно, может ли определение антител быть предпочтительным тестом. Поэтому на сегодняшний день для этой категории пациентов сохраняется рекомендация приостановления биологической терапии на 2 недели и возобновление при условии отсутствия развития COVID-19.
Пациенты с ХВЗК и симптомной коронавирусной инфекцией
Эта группа пациентов наиболее тяжелая, поскольку требует одновременного лечения ХВЗК и новой коронавирусной инфекции. Однозначных рекомендаций в этой ситуации нет. По мнению международных экспертов, для пациента с COVID-19 терапия ХВЗК базируется на понимании, что иммунная терапия может ухудшить течение вирусной инфекции.
Было несколько интересных исследований по изучению потенциальных лекарственных средств для лечения пациентов с COVID-19, которые могут оказывать пользу и при лечении ХВЗК. В частности, внимание было обращено на блокатор интерлейкина-6 тоцилизумаб, который используется главным образом для лечения ревматоидного артрита. Это лекарство одобрено к применению FDA и также Минздравом Беларуси для лечения цитокинового шторма. Тоцилизумаб показал хорошие результаты в клинических исследованиях второй фазы для болезни Крона и активно используется у пациентов с COVID-19.
В других исследованиях показано, что ингибитор янус-киназ барицитиниб может препятствовать проникновению вируса в клетки. Это также один из потенциальных агентов для лечения и ХВЗК, и COVID-19.
- Необходимо исключить клостридиальную инфекцию и другие возможные кишечные патогены;
- Подтвердить активное воспаление лабораторными методами (исследования на С-реактивный белок (СРБ), фекальный кальпротектин) или применить визуализирующие неинвазивные методики, хотя результаты следует толковать с осторожностью, поскольку выявленные отклонения могут быть связаны с COVID-19;
- Если результаты исследования предполагают рецидив ХВЗК, то его лечение должно быть основано на активности воспаления и тяжести проявлений.
К эндоскопии следует прибегать в крайних случаях, когда ее результаты могут повлиять на лечение пациента, а именно:
При легкой активности ХВЗК используются безопасные методы лечения.
При умеренной или высокой активности лечение ХВЗК может быть небезопасным. Следует тщательно взвесить риски и преимущества эскалации ХВЗК-терапии и тяжесть COVID-19.
Для легкого течения COVID-19 международные эксперты по лечению ХВЗК поддерживают использование любого из обычных методов лечения вирусной инфекции.
Для госпитализированных пациентов с тяжелым течением COVID-19 и рисками неблагоприятных исходов ХВЗК-терапия, вероятно, отойдет на второй план. Однако выбор терапии для COVID-19 должен учитывать, по возможности, наличие ХВЗК.
Таким образом, лучший совет для пациентов с ХВЗК — попытаться свести к минимуму риск заражения, соблюдая все меры профилактики вирусной инфекции.
Рекомендации международных экспертов по вопросу целесообразности применения лекарственных средств для лечения воспалительных заболеваний кишечника в зависимости от бессимптомного носительства SARS-CoV-2 или развития COVID-19 (апрель 2020 г.)
Источник: medvestnik.by