Система BI-RADS в повседневной практике врача. Часть 2

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

(Окончание. Начало материала смотрите здесь).

 

Шкала BI-RADS  состоит из 7 категорий, начиная с 0. «ри наличии нескольких образований в финальное заключение выносится наиболее высокая из них. В ряде случаев можно определить категории отдельно для каждой молочной железы.

 

 

Категория 0

 

Недостаточное исследование или исследование недостаточного качества

 

Вероятность рака

Не определена.

 

Сонографическая картина

неполное/полное замещение молочной железы жировой тканью,

большой объем молочных желез,

обширные раны/травма молочной железы

 

Рекомендации

Повторить исследование.

 

Комментарий:

 

Недостаточное исследование или исследование недостаточного качества

 

Требуется дообследование: использование дополнительных методик/приемов или привлечение специалиста-эксперта; применение других лучевых методов (рентгеновской маммографии, магниторезонансной томографии); повторное исследование; сравнение с предыдущими данными.

 

Категория используется:

при обширных травмах (в том числе послеоперационных, ожоговых), когда технически провести УЗИ молочных желез не представляется возможным;

выполнении УЗИ женщинам в пред- и менопаузальном периодах (с 50 лет в Беларуси) без предварительного проведения рентгеновской маммографии.

 

К этой категории относится в т. ч. травма молочной железы (острый период):

местное утолщение кожи;

повышение эхогенности подкожной клетчатки;

нарушение нормальной архитектоники железы с потерей четкости дифференциации формирующих ее тканей;

появление микрокровоизлияний, обусловленных контузией тканей.

 

Категория 1

 

Нет изменений

 

Вероятность рака

0 %

 

Сонографическая картина

Вариант возрастной нормы (с учетом паритета и конституции).

 

Рекомендации

Обычное наблюдение.

 

Комментарий:

 

Объемные образования в молочной железе не выявлены. Варианты возрастной нормы

 

Необходимы плановые исследования согласно возрасту. В Беларуси УЗИ молочных желез выполняется до 50 лет ежегодно, рентгеновская маммография (скрининговый метод) — с 50 лет 1 раз в 2 года.

 

Категория 1 используется, если у пациента с пальпируемым образованием нет патологических сонографических признаков. В разделе «рекомендации» сонографического протокола важно отметить «необходима консультация онколога и гистологическая верификация по клиническим показаниям».

 

К этой категории относят варианты возрастной нормы — различные морфотипы молочных желез: ювенильный, репродуктивный, пременопаузальный, постменопаузальный.

 

Категория 2

 

Доброкачественные изменения

 

Вероятность рака

0 %

 

Сонографическая картина

 

Доброкачественные структуры или образования без признаков увеличения линейных размеров и структуры за период наблюдения не менее 6 месяцев:

 

типичная киста,

типичная фиброаденома,

липома,

протезированная молочная железа,

галактоцеле,

рубец,

интрамаммарный лимфатический узел.

 

Необходима оценка кровотока и зон регионарного лимфооттока.

 

Рекомендации

Обычное наблюдение.

 

Комментарий:

 

Нет факторов, указывающих на злокачественный процесс

 

Необходимы плановые исследования согласно возрасту (как в категории 1). В Беларуси УЗИ молочных желез выполняется до 50 лет ежегодно, рентгеновская маммография (скрининговый метод) — с 50 лет 1 раз в 2 года.

 

Категория 2 используется:

при обнаружении доброкачественных образований;

двусторонней лимфаденопатии реактивной или воспалительной этиологии.

 

К этой категории относится в том числе типичная фиброаденома:

горизонтальная пространственная ориентация;

овальная форма;

четкие, ровные контуры;

тонкая псевдокапсула;

гипо- или изоэхогенная однородная структура;

латеральные тени;

дорсальное усиление;

в образованиях до 1,5–2,0 см васкуляризация обычно отсутствует;

эластография указывает на умеренную жесткость образования.

 

Липома:

четкие контуры;

является изо- или гиперэхогенным;

повышенная плотность тканей характерна для неоплазий с фиброзным компонентом.

 

Протезированная молочная железа (имплантат):

анэхогенное/гипоэхогенное инородное тело;

четкий, ровный контур;

однородное содержимое;

возможно формирование псевдокапсулы;

ткани молочной железы над и под имплантатом за счет дополнительного акустического окна доступны детальной оценке.

 

Протезированная молочная железа (осложнения использования имплантата):

нарушения желаемой формы оперированной молочной железы;

новое положение имплантата;

контрактура имплантата;

перикапсулярный фиброз, сокращение капсулы, дольчатость контура;

формирование грыжи;

разрыв стенки имплантата;

признаки воспаления молочной железы;

гематома молочной железы.

 

Протезированная молочная железа (бескапсульный силикон):

силикон представлен в виде единичной кисты или многочисленных жидкостносодержащих структур;

фрагменты введенного силикона имеют причудливое изображение;

при имбибиции силиконом паренхимы эхографическая архитектоника молочной железы становится абсолютно неузнаваемой.

 

 Галактоцеле (киста, наполненная молоком):

четкий, ровный контур;

округлая форма;

легко смещается в ткани железы;

обычно располагается в центре железы или под соском;

появляется после завершения грудного вскармливания.

 

Травма молочной железы (отдаленные последствия): масляные или шоколадные кисты, шрамы, стеатонекроз или некроз жировой клетчатки.

 

Категория 3

 

Вероятно доброкачественные изменения

 

Вероятность рака

0–2 %

 

Сонографическая картина

впервые выявленная фиброаденома,

ранее выявленные фиброаденомы без возможности сравнения с предыдущими исследованиями,

атипичные и сложные кисты,

кисты с признаками воспаления.

Необходима оценка кровотока и зон регионарного лимфооттока.

 

Рекомендации

Повторное исследование через 3–6 месяцев.

 

Комментарий:

 

Вероятно доброкачественные образования

 

Требуется повторное УЗИ через 3–6 месяцев или динамическое наблюдение в процессе выполнения лечебных мероприятий. Далее пациент наблюдается по схеме: полгода/полгода/год. При положительной динамике образование переводят в категорию 2, если отмечается отрицательная динамика — в категорию 4.

 

Категория 3 используется, если пациент или лечащий врач настаивает на биопсии; в разделе «рекомендации» сонографического протокола важно отметить «биопсия будет выполнена по настоянию пациента или лечащего врача».

 

Не используется, если образование категории 3 увеличилось в размерах на 20 % или больше. В таком случае образование относится к категории 4.

 

Категория 4

 

Подозрение на злокачественное образование

Требуется обязательное выполнение пункционной биопсии.

 

К этой категории относится в том числе атипичная фиброаденома.

 

Фиброаденома приобретает признаки атипичной при увеличении размеров более 1,5–2 см. Характерны также:

неровность контура;

неоднородность внутренней структуры (жидкостные полости, кальцинаты, зоны фиброза);

интранодулярные и перинодулярные кровеносные сосуды.

 

При размере более 3 см образование становится:

неоднородным;

гиперваскуляризированным;

значительно возрастает скорость кровотока — до 0,2–0,22 м/с.

 

Абсцесс молочной железы:

в начале процесса визуализируются фрагментарные гиперэхогенные участки капсулы. К моменту завершения формирования абсцесса четко визуализируется гиперэхогенная капсула различной толщины;

внутренняя структура образования неоднородная с анэхогенными участками некроза и гнойного расплавления, гиперэхогенными зонами участков детрита.

 

 Гемартома:

состоит из тех же тканевых компонентов, что и молочная железа;

аномальное строение и степень дифференцировки тканей;

называют по характеру преобладающей ткани — железистая, фиброзная и т. д.

 

Гелеома (образование, связанное с выходом геля из гелевого имплантата):

толстая гиперэхогенная капсула;

неправильная форма;

неоднородная внутренняя структура;

типы гелеом: кистозный, смешанный и склеротический;

симулирует наличие злокачественных новообразований, особенно при склеротическом типе с формированием акустических теней.

 

Требуется обязательное выполнение пункционной биопсии, но наличие злокачественной патологии по результатам биопсии не ожидается. Используется для образований достаточно подозрительных, чтобы рекомендовать биопсию. Пациент подлежит обязательному контролю при сомнительной биопсии через 3 месяца, при отрицательной — через 6 месяцев.

 

Используется при наличии односторонней подозрительной лимфаденопатии без видимых изменений в молочной железе.

 

Применение подкатегорий 4a, 4b и 4c не рекомендуется для врачей-диагностов первичного звена с малым опытом из-за низкой воспроизводимости (следует использовать только категорию 4).

 

Категория 4a

 

Малоподозрительные изменения

 

Вероятность рака

2–10 %

 

Сонографическая картина

атипичная фиброаденома,

атипичная киста,

абсцесс,

мастит без положительной динамики лечения,

гамартома,

гелеома, стимулирующая кистозное образование или фиброаденому.

 

Рекомендации

Требуется обязательное выполнение пункционной биопсии, но наличие злокачественной патологии по результатам биопсии не ожидается. При сомнительных результатах биопсии показано повторное исследование через 3 месяца, при отрицательных — через 6 месяцев.

 

Категория 4b

 

Подозрительные изменения

 

Вероятность рака

10–50 %

 

Сонографическая картина

фиброаденома с неровными контурами,

фиброаденома с нечетким задним контуром,

фиброаденома с кальцинатами,

фиброаденома гиперваскулярная,

фиброаденома >3 см,

фиброаденома любого размера с ростом более 5 мм за 6 месяцев,

атипичные кисты с солидным компонентом,

внутрипротоковые папилломы,

хронический абсцесс,

диффузные формы мастита без положительной динамики на фоне консервативного лечения,

очаговые образования без четкой эхографической картины.

 

Рекомендации

Требуется обязательное выполнение пункционной биопсии, вероятность наличия рака увеличивается. При сомнительных или отрицательных результатах биопсии решение о кратности наблюдения принимается индивидуально.

 

Категория 4c

 

Крайне подозрительные изменения

 

Вероятность рака

50–95 %

 

Сонографическая картина

Нет всех классических признаков злокачественной опухоли: солидные образования с неровными, нечеткими контурами.

 

Необходима оценка кровотока образования и зон лимфооттока.

 

Рекомендации

Требуется обязательное выполнение пункционной биопсии. По данным сонографии есть высокая вероятность злокачественной природы образования, но нет полного набора классических признаков рака. При сомнительных или отрицательных результатах необходим пересмотр гистологического материала. Решение о кратности наблюдения принимается индивидуально.

 

Категория 5

 

Характерно для рака

 

Вероятность рака

Выше 95 %.

 

Сонографическая картина

 

Есть все признаки злокачественного образования:

вертикальная пространственная ориентация образования,

нечеткие, неровные, звездчатые, лучистые, спикулообразные контуры образования,

гиперэхогенная зона десмоплазии,

широкая акустическая тень позади образования.

 

Рекомендации

Биопсия.

 

Комментарий:

 

Выявленное образование имеет типичные УЗ-признаки РМЖ

 

При получении доброкачественных или сомнительных результатов биопсии необходим пересмотр гистологического материала. Используется для образования, в случае которого любая биопсия без признаков малигнизации автоматически рассматривается как противоречие.

 

К этой категории относится узловая форма рака:

вертикальная ориентация образования;

нечеткие, неровные, звездчатые, лучистые, спикулообразные контуры образования;

гиперэхогенная зона десмоплазии;

широкая акустическая тень позади образования;

хаотично расположенные интранодулярные сосудистые структуры, часто имеющие неправильную, ветвистую форму; максимальная скорость кровотока в перинодулярных артериях превышает 0,23–0,25 м/с;

эластография указывает на высокую жесткость ткани опухоли.

 

Категория 6

 

Подтвержденный биопсией рак

 

Вероятность рака

Определена.

 

Сонографическая картина

Признаки соответствуют 5-й категории.

 

Рекомендации

Хирургическое лечение, если показано.

 

Комментарий:

 

Гистологически подтвержденное злокачественное образование

 

Должны быть приняты соответствующие лечебные меры.

 

Категория 6 используется:

для контроля за эффективностью неоадъювантной химиотерапии (перед хирургическим лечением);

после нерадикальной резекции опухоли.

 

Если после попытки радикального хирургического лечения подтверждается рост опухоли по линии резекции, а сонографически визуализируются только признаки рубца, то присваивается категория 2 и в разделе «заключение» отмечается «отсутствие корреляции сонографии с патоморфологией».

 

Проблемы интеграции системы в практическую работу

 

Система BI-RADS обладает универсальностью, конкретностью и гибкостью. Кроме того, она давно и широко валидизирована, опробована во многих странах ближнего и дальнего зарубежья. Однако BI-RADS сложна в изучении, требует много времени и усилий для внедрения в рутину потоковых сонографических исследований. Другой проблемой является отсутствие в настоящее время в Беларуси единой базы данных пациентов с очаговыми образованиями молочной железы, результатов их сонографической и рентгеновской маммографии.

 

Анализ нормативной базы:

 

Инструкция по применению от 03.10.2008, регистрационный № 076-0708 «Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза, плода, поверхностных органов, головного мозга и тазобедренных суставов у детей, сердца и сосудов (показания, оборудование, технические характеристики и унифицированные протоколы)».

 

Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.02.2018 № 17, клинический протокол «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии».

 

Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.08.2016 № 96 «Об утверждении инструкции о порядке проведения диспансеризации».

 

Из документов следует, что внедрение в диагностический и лечебный процесс системы BI-RADS не вступает в противоречие с действующим законодательством и может быть использовано.

 

Важным условием преодоления сложностей интеграции системы BI-RADS является желание каждого врача-специалиста (гинеколога, врача лучевой диагностики, онколога) совершенствовать свои знания и умения. На первом этапе освоения системы необходимо уделить больше времени и внимания пациентам. На следующем этапе внедрение BI-RADS в сонографическую и рентгеновскую маммографию послужит триггером к созданию единой базы пациентов и их заболеваний.

 

Источник: medvestnik.by