Ревматические заболевания и COVID-19 в вопросах и ответах

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

 

Пандемия COVID-19 затронула и ревматические заболевания, которые часто имеют аутоиммунную природу, так что пациенты вынуждены дополнительно принимать иммуносупрессивную терапию, усугубляя существующий иммунодефицит.

 
  В каких документах обобщены сведения об особенностях протекания коронавирусной инфекции на фоне ревматических заболеваний?   Для понимания особенностей течения, исходов ревматических заболеваний, оптимизации тактики ведения пациентов при инфицировании SARS-Cov-2 созданы активно действующие регистры: 

Европейский — под эгидой EULAR (Европейской лиги борьбы против ревматизма), 

Глобального ревматологического альянса COVID-19 (Европа, Северная и Южная Америка, Азия, Африка и Океания), локальные (Франция, Великобритания, Италия, США). 

Изданы предварительные рекомендации Ассоциации ревматологов России, национальных служб здравоохранения Великобритании, Франции, Швейцарии. Они регулярно обновляются.   Относятся ли ревматические заболевания к группе риска развития COVID-19?    Для правильного ответа следует условно разграничить ревматические заболевания на две основные группы:   

ИВРЗ, в основе развития которых лежат аутоиммунные процессы (этот процесс является основным в патогенезе); 

ревматические заболевания, доминирующие моменты патогенеза которых не связаны с аутоиммунными нарушениями. 

Первая группа представлена системными заболеваниями соединительной ткани, васкулитами, спондилоартритами и др.; вторая — остеоартритом, микрокристаллическими артритами и др. Несомненно, системное воспаление представлено и в патогенезе второй группы, выявляются и аутоиммунные нарушения, однако этот механизм не является доминирующим.    Кто входит в группу риска?   Пациенты с ИВРЗ находятся в группе высокого (очень высокого) риска инфицирования SARS-CoV-2 вследствие имеющегося иммуно-дефицита, обусловленного патогенезом развития заболевания с аутоагрессией, необходимости приема в качестве базисной терапии иммуносупрессивных препаратов, значительного числа коморбидных (мультиморбидных)заболеваний и состояний (сердечно-сосудистые, сахарный диабет,ожирение и др.).   Пациенты с ревматическими заболеваниями, доминирующие моменты патогенеза которых не связаны с аутоиммунными нарушениями, попадают в группу риска заражения SARS-CoV-2 вследствие наличия большого числа коморбидных состояний, необходимости приема противовоспалительной терапии при обострении болезни (глюкокортикоиды).   Градация степени риска определялась исходя из особенностей базисной терапии, дозы, монотерапии или комбинированного приема препаратов; приема/отсутствия приема глюкокортикоидов, длительности терапии.   По данным регистров EULAR, Глобального ревматологического альянса COVID-19, среди пациентов с ревматическими заболеваниями (РЗ) и с COVID-19 преобладали лица женского пола, пожилого возраста (старше 60 лет). Доминирующая когорта — пациенты с ревматоидным и псориатическим артритами, с сердечно-сосудистой патологией,сахарным диабетом. Большинство пациентов принимали стандартные препараты базисной терапии.   Факторы риска заболевания и тяжелого течения COVID-19 у пациентов с РЗ:  

пожилой возраст;

прием высоких доз противоревматических препаратов;

одномоментный прием нескольких противоревматических препаратов, особенно в комбинации с глюкокортикоидами;

высокая активность заболевания;

наличие коморбидности:

АГ, ИБС, СД, интерстициальное заболевание и другие заболевания легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, артериальная легочная гипертензия, гломерулонефрит (особенно с почечной недостаточностью), нейтропения, заболевания печени, лечение циклофосфамидом и ритуксимабом.   Таблица 1. Градация риска неблагоприятного течения инфекции COVID-19
Примечание: 3 и более — очень высокий риск, 2 — высокий, 1 — умеренный, 0 — низкий.     Каковы клинические особенности проявлений COVID-19 у пациентов с ревматическими заболеваниями и как они могут помочь в диагностике? 
Инфицирование SARS-CoV-2, как и другими вирусами, может вызывать обострение ИВРЗ.   Клиническая картина ревматического заболевания в дебюте может иметь стертый характер (отсутствует температура, кашель), что обусловлено приемом препаратов базисной терапии, НПВС. Согласно обобщенным данным регистров, лихорадка отсутствовала в 24 % случаев, кашель — в 21 %. Но в целом кашель и лихорадка, наряду с затрудненным дыханием, недомоганием, миалгиями, входили в пятерку наиболее частых симптомов.   Клиническая картина COVID-19 может напоминать любое вирусное заболевание. Поэтому должна проводиться дифференциальная диагностика со всеми респираторными вирусными инфекциями (грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, другие коронавирусы), микоплазменной, хламидийной и бактериальными инфекциями.   Развитие васкулитоподобных симптомов, с кожными высыпаниями, некрозами, могут осложнить диагностику SARS-CoV-2.   Таким образом, в случае обострения течения любого ревматического заболевания при соблюдении режима приема назначенной базисной терапии, с наличием или без клинических симптомов COVID-19, наряду с другими причинными факторами следует рассматривать возможность инфицирования SARS-CoV-2.    Каковы особенности лабораторно-инструментального обследования пациентов с ревматическим заболеванием с подозрением на COVID-19?   Лабораторные нарушения неспецифичны, но имеют важное значение для оценки прогноза заболевания.   У тяжелых пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, наблюдается более выраженное (1,5–3-кратное) увеличение уровня лейкоцитов, нейтрофилов (в сочетании с относительной и абсолютной лимфопенией), аланиновой и аспарагиновой трансаминазы (АЛТ/АСТ), общего билирубина, креатинина, сердечного тропонина, D-димера, прокальцитонина. Увеличение концентрации прокальцитонина отражает не персистенцию вируса, а присоединение бактериальной инфекции.                            Примечание к таблице: сБПВП — стандартные базисные противовоспалительные препараты;                                            ГИБП — генно-инженерные иммунобиологические препараты;                                            тБПВП — таргетные базисные противовоспалительные препараты.   Методы диагностики:   

Анализ РНК вируса SARS-Cov-2 с использованием ПЦР в реальном времени в комбинации с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) в мазках из носо- или ротоглотки. 

Важно: недостаточная чувствительность (ложно-отрицательные результаты) затрудняет диагностику заболевания на ранней стадии или может приводить к преждевременной выписке пациента из стационара, а низкая специфичность (ложноположительные результаты) — к гипердиагностике, связанной с распространением нескольких сезонных коронавирусов, вызывающих легкую патологию верхних дыхательных путей, не требующую изоляции пациента.

КТ с высоким разрешением. Позволяет выявлять типичные рентгенографические изменения в легких («матовое стекло», множественные участки консолидации и/или периферические интерстициальные изменения) почти у всех пациентов с COVID-19, в том числе при отрицательных результатах ПЦР. 

Важно: нужно учитывать сложность интерпретации результатов КТ в случае развития COVID-19 у пациентов с ИВРЗ, у которых имеет место высокая частота коморбидной легочной патологии в рамках основного заболевания.   У некоторых пациентов с COVID-19 отмечаются различные кожные высыпания по типу крапивницы, полиморфной пятнистой сыпи, некротизирующих элементов. С высокой частотой у них выявляют антифосфолипидные антитела: к кардиолипину IgA и IgG и бета-2 гликопротеину IgG при отрицательных тестах на волчаночный антикоагулянт. В ряде случаев их наличие ассоциируется с тромбозами микроциркуляторного русла.   Изменения в анализах крови в виде лимфопении, синдрома ускоренной СОЭ, повышенного уровня СРБ, гиперфибриногенемии, повышенного уровня D-димеров, интерлейкина-6 встречаются как при COVID-19, так и при обострении ревматических заболеваний, что значительно затрудняет проведение диагностического поиска.    Комплексная оценка клинической картины ревматического заболевания, иммунологических маркеров, коррелирующих с активностью болезни, может быть полезна для определения ее обострения.    В чем заключаются принципы ведения пациентов с ревматическими заболеваниями и COVID-19?   Вне зависимости от формы течения инфекционного процесса такой пациент должен быть госпитализирован. Препараты базисной терапии, глюкокортикоиды способны маскировать среднетяжелые и тяжелые формы COVID-19, следствием чего может стать неправильный выбор стратегии ведения пациента. Развитие COVID-19 также может сопровождаться обострением иммуновоспалительных ревматических заболеваний (ИВРЗ) и необходимостью стационарной помощи.    В случае развития COVID-19 у пациентов с неиммуновоспалительными ревматическими заболеваними показания к госпитализации устанавливаются на основе существующих нормативных актов.   При обнаружении инфекции SARS-CoV-2 или при подозрении на наличие инфицирования (клинические симптомы) следует временно прервать лечение противоревматическими препаратами (за исключением глюкокортикоидов, гидроксихлорохина и сульфасалазина). Продолжительность перерыва в лечении ИВРЗ препаратами базисной терапии определяется лечащим врачом совместно с ревматологом с учетом формы COVID-19 и степени активности ИВРЗ.    Сроки прерывания лечения для стандартных препаратов базисной терапии могут колебаться от 6 недель и более (за исключением сульфасалазина и гидроксихлорохина), для ритуксимаба рассматривается возможность сокращения курса лечения до одной инъекции в 6 месяцев. Вопрос решается индивидуально.   Применение гидроксихлорохина патогенетически обосновано для лечения ряда ИВРЗ. Рассматривается вопрос применения гидроксихлорохина для лечения пневмонии при инфицировании SARS-CoV-2 (в ряде стран он включен в клинические протоколы ведения пациентов с COVID-19), профилактики SARS-Cov-2. Но для принятия окончательного решения необходимо дождаться завершения проводимых в настоящее время рандомизированных исследований.   Хлорохин и гидроксихлорохин, синтетические производные хинина, применяются в медицине более 70 лет — вначале для лечения малярии, а затем и широкого круга ИВРЗ. Наряду с антималярийным и иммуномодулирующим эффектом продемонстрирована способность аминохинолиновых препаратов подавлять развитие грибковой и вирусной инфекции, в том числе широкого спектра РНК-содержащих вирусов, вируса иммунодефицита человека, SARS-CoV.    Хотя лечение аминохинолиновыми препаратами характеризуется очень хорошим профилем безопасности, необходимо помнить о возможности развития нежелательных лекарственных реакций: тошноты, рвоты, диареи, миопатии, нарушений ритма и проводимости сердца, кардиомиопатии и ретинопатии. Однако такие реакции (в первую очередь ретинопатия) возникают главным образом при длительном приеме (>10 лет) высоких ежедневной (>5 мг/кг) и кумулятивной (600–1000 г) доз и при наличии тяжелого нарушения функции почек.   Европейское агентство по лекарственным средствам и ВОЗ заявили, что сегодня нет научных доказательств, что НПВС могут ухудшать течение COVID-19.   Пациенты с COVID-19 имеют более высокий риск госпитализации, критических заболеваний и смертности, связанных с возрастом и наличием сопутствующих болезней, особенно АГ. В связи с этим не следует рекомендовать регулярное применение НПВС в качестве первой линии для лечения COVID-19. Роль НПВС в увеличении риска осложнений требует дальнейших исследований.   Важный аспект эффективного лечения COVID-19 у пациентов с ИВРЗ — осуществление четкого мониторинга активности основного ревматического заболевания, предотвращение его обострения.    У пациентов, страдающих коронавирусом, осложненным ОРДС в сочетании с проявлениями синдрома цитокинового шторма, изучается эффективность ингибиторов интерлейкина-6 (тоцилизумаб, сарилумаб).   Каких аспектов профилактики COVID-19 у пациентов с ревматическими заболеваниями следует придерживаться?   Профилактика COVID-19 предполагает следующие меры:  

На время пандемии избегать необязательной госпитализации пациентов в ревматологический стационар.

По возможности сократить амбулаторные консультации, кратность лабораторно-инструментальных обследований.

При отсутствии противопоказаний выполнить иммунизацию вакциной против пневмококковой инфекции.

Не прерывать лечение глюкокортикоидами, но по возможности максимально снизить дозу препарата.

Продолжить прием аминохинолиновых препаратов (гидроксихлорохин) или назначить их при отсутствии противопоказаний.

  Каковы перспективы лечения COVID-19 противоревматическими препаратами?   Для профилактики и лечения COVID-19 обсуждается применение ингибитора Янус-киназы — барицитиниба, обладающего противовирусной (блокирует эндоцитоз SARS-CoV-2 в альвеолярные клетки легких) активностью и подавляющего синтез провоспалительных цитокинов, участвующих в иммунопатогенезе COVID-19. Рассматривается возможность применения генно-инженерных иммунобиологических препаратов, блокирующих активность провоспалительных цитокинов: ИЛ-1β, ИФН-γ, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора и ИЛ-18 для лечения синдрома цитокинового шторма.  

Источник: medvestnik.by